tableau rond

Compte rendu de la séance conclusive du Symposium

« Quelle place pour les petits voiliers à côté des gros paquebots officiels dans le domaine de l’éducation et de la psychiatrie »

 

Synthèse, table ronde et débat — séance du 12 avril 2011, au Musée de la main, Lausanne

Document rédigé par Ingrid Portner, rédactrice, membre de l'Association Le chiffre de la parole

Ce rendez-vous conclusif du symposium « Mémoire et avenir de pratiques : controverses autour de la psychiatrie et de l’anti-psychiatrie », le 12 avril 2011 à Lausanne, a été l’occasion d’une restitution de Jacques Gasser, professeur au département de psychiatrie générale du CHUV, et de François Keller, membre fondateur de l’Association Le chiffre de la parole, concernant les trois rendez-vous précédents. Sylvie Arsever, journaliste, a ensuite dirigé la table ronde et le débat qui réunissait, d’une part des représentants de pratiques spécifiques dans le canton de Vaud et à Genève, depuis de nombreuses années, soit Raymond Panchaud, directeur des soins à la Fondation de Nant ; Jean-Claude Métraux, pédopsychiatre, fondateur d’Appartenances ; Mathias Serero, directeur de l’Institut de maïeutique ; Alain Riesen, fondateur de l’Arcade 84, et d’autre part des représentants de services étatiques, soit Jean-Nicolas Despland, professeur au Département de psychiatrie du CHUV ; Frédéric Vuissoz, tuteur de l'Office du tuteur général de l’Etat de Vaud ; Janine Resplendino, cheffe de division au Service de la santé publique à l’Etat de Vaud.

 

Intervention de Jacques Gasser

 

Jacques Gasser a rappelé qu’après plusieurs mois de préparation et de débat, le symposium s’est organisé à partir d’une demande d’évaluation du Service de la prévoyance et de l'aide sociales concernant le financement et l’intervention de certaines pratiques. La rencontre entre les représentants de l’Association Le chiffre de la parole et du Département de psychiatrie du CHUV a consisté à introduire le débat par rapport à des institutions qui proposent des alternatives à la psychiatrie étatique.

Jacques Gasser a noté ensuite quelques éléments importants de deux des trois précédents rendez-vous. Lors du premier rendez-vous, on a pu entendre comment l’anti-psychiatrie est née en France et comment des psychiatres cherchant à obtenir des résultats plus satisfaisants ont aussi développé des pratiques extrêmes comme la lobotomie ou l’électrochoc. Dans le troisième rendez-vous, la pratique de Fernand Deligny, dans les Cévennes en France, a interpellé la frontière entre ce qui est sur la liste médicale reconnue et ce qui a des effets éducatifs et thérapeutiques.

 

Intervention de François Keller

 

François Keller a relevé l’intersection entre question clinique et culturelle. Chaque fois qu’il y a une demande d’accueil, comment l’institution commence à partir d’un cas particulier, comment naît une expérience unique et en constante invention à partir d’une difficulté d’accueil, des questions que cela pose. Les films Ce gamin-là de Renaud Victor et Dans l’aventure du non, la parole de Catherine Scheuchzer, film concernant la pratique du Collectif de recherche pédagogique et psychanalytique et de l'Association Le chiffre de la parole dans le canton de Vaud, illustrent bien cette recherche et cette générosité dans l’accueil, sans méthodologie préétablie, sans en économiser le malaise et le malentendu.

Quant au symposium, François Keller retient du premier rendez-vous un questionnement sur ce que serait la clinique : du pli ? du lit ? Alors que le deuxième et le troisième rendez-vous ont abordé une clinique qui s’invente et qui n’a pas la solution.

De plus, François Keller a insisté sur la nécessité de développer de la solidarité organisationnelle entre les pratiques, afin d’introduire de façon marquante du tiers, des propositions novatrices, en particulier pour les jeunes entre 16 et 25 ans.

Table ronde et débat

 

L’approche administrative

La table ronde a débuté avec une intervention de Janine Resplendino présentant l’approche administrative du financement et de l’évaluation des pratiques, notamment concernant l’hébergement et l’intervention. Elle a notamment parlé du projet d’une filière d’hébergement cohérente concernant la psychiatrie adulte et regroupant les institutions socio-éducatives, les établissements médico-sociaux, et d’autres structures d’hébergement. L’objectif de ce projet n’étant pas de faire des économies, mais de dégager une vision globale de santé publique et communautaire utile à la qualité des prestations. Pour cela six groupes de travail se sont constitués :

  • état des lieux sur l’offre existante ;
  • nomenclature et catégorisation (qui s’est soldé par le rapport Bonzac présentant le modèle de rétablissement) ;
  • distribution des ressources entre l’aspect de l’hébergement, du socio-éducatif et du sanitaire ;
  • lien entre l’hôpital psychiatrique et les lieux d’accueil (dispositif de coordination et d’orientation) ;
  • conditions de travail ;
  • planification du parc immobilier jusqu’à l’horizon 2020.

Ce projet concerne 45 institutions et 900 lits. Au mois de mai, un rapport sera disponible.

La nécessité d’inventer de nouvelles propositions

 

Frédéric Vuissoz, tuteur de l'Office du tuteur général de l’Etat de Vaud, a indiqué qu’il avait sous la responsabilité de son service 1200 adultes et 600 enfants sous tutelle. Il a souligné que concernant les situations d’adulte, dans lesquelles des questions psychiatriques interviennent, il y a beaucoup d’attente de la société à ce que l'Office du tuteur général résolve tous les problèmes, afin que la société ne soit plus dérangée. Il souligne que le pupille a aussi des droits, par exemple le droit de refuser. Mais que fait-on avec un refus de tout, avec les « incasables » ? L'Office du tuteur général est un révélateur d’une impasse de la prise en charge et du placement d’un point de vue administratif. Les parcours mettent progressivement en échec le modèle officiel de prise en charge et finissent par arriver jusqu’à l'Office du tuteur général. Pourquoi la proposition est donc toujours la même ? L’articulation est difficile entre interventions médicales et aspect éducatif. Certaines structures plus souples peuvent offrir l’opportunité d’un nouveau parcours. On demande aux structures officielles de gérer ces situations qui dérangent. Pour la crise, l’hôpital est efficace, mais il y a moins de ressources après la crise. Se pose la question d’un autre abord de prestations, avec des prestations ambulatoires plus souples. Frédéric Vuissoz note enfin que l'Office du tuteur général n’a pas été consulté par rapport au projet de filière psychiatrique exposé par Madame Resplendino. Celle-ci précise que le dossier va être repris par le médecin cantonal qui va se mettre en lien avec l'Office du tuteur général, ainsi que les instances judiciaires.

Jean-Claude Métraux, fondateur d’Appartenances à Lausanne, précise que le problème central des lieux d’accueil officiels est la difficulté de tisser des liens avec les « naufragés ». Cette difficulté n’est la faute de personne, mais souligne des facteurs de société à analyser.

Peu de choses sont pensées, par exemple, pour les jeunes migrants. Il y a un sentiment de mépris lié aux parcours complexes dans les institutions, largement renforcé par la médiatisation. Jusque vers 1970, la différence était prise pour un déficit. A partir de 1985, des structures ont émergé pour s’occuper de ces situations. Aujourd’hui, la différence est devenue comme une problématique à gérer, et les mesures administratives manquent de crédibilité par rapport à ce sentiment de mépris. Jean-Claude Métraux souligne qu’il y a à partir du besoin de l’individu, et pas exclusivement de celui de l’Etat, et qu’un effort conséquent doit être fait en termes de formation à l’accueil pour les professionnels du secteur.

Mathias Serero, directeur de l’Institut de maïeutique, fondé en 1955 à Lausanne, a parlé de la liberté d’interventions à cette époque. Aujourd’hui, l’Institut poursuit des accueils de jour avec des programmes de soins et de réhabilitation d’adolescents et d’adultes. Mathias Serero remarque que la mode de tout mettre en réseau, fait perdre l’efficacité du réseau lui-même avec des réunions où l’on est trop nombreux et où l’objectif est perdu de vue.

Raymond Panchaud, directeur des soins à la Fondation de Nant, dans le canton de Vaud, a exposé comment, en 1943, des personnes ont souhaité faire quelque chose pour l’accueil des malades psychiques à partir de valeurs humaines chrétiennes. L’accueil a commencé chez des particuliers et s’est créé une communauté thérapeutique, vite débordée par les demandes des familles. En 1961, la Fondation de Nant est créée, et reconnue d’utilité publique, elle devient une structure officielle d’hébergement, et en 1985, a la charge de l’Est vaudois en ce qui concerne les hospitalisations psychiatriques. L’enjeu pour Raymond Panchaud est de trouver des lieux les plus adaptés aux patients. L’institution est révélatrice du paradoxe social : vouloir aider mais se trouver démuni pour le faire. Cela comporte une importante souffrance des soignants. Il s’agit plus d’instaurer un accompagnement de l’errance des « incasables » que de parler de lieu de réhabilitation, de retour à la norme.

 

Alain Riesen, fondateur de l’Arcade 84 à Genève, met en question l’approche administrative de la commission cantonale d’indication sur la construction de dispositifs de contrôle social, qui représente pour lui un paradoxe, car est prise en compte la correspondance du cas à un type d’accueil et non sa particularité. Alain Riesen a fait partie des personnes qui ont créé, en 1974, un secrétariat romand du Réseau international d’alternatives à la psychiatrie et qui a travaillé avec des expériences anglaises et italiennes. Une rupture a été vécue avec l’hôpital psychiatrique à partir de sa dimension maltraitante, une violence institutionnelle intervenant à l’intérieur même de l’hôpital. Les droits démocratiques et sociaux d’un groupe de personnes particulier ont été au cœur du débat. Alain Riesen a abordé aussi le paradoxe entre le soin et l’enfermement en soulignant que l’hôpital psychiatrique est toujours en interrogation par rapport à la contrainte et à la liberté. Il conclut en précisant qu’il est important que les petites structures soient en lien avec l’institution dominante, de contrôle social, avec des collaborations, des confrontations fructueuses pour les personnes accueillies.

 

 

Les enjeux de l’évaluation

 

Sylvie Arsever, interpelle les intervenants de la table sur la question du contrôle, en demandant si le contrôle n’est pas l’évaluation à des fins d’économie. Jean-Nicolas Despland, professeur à la Faculté de biologie et médecine à l’Université de Lausanne, précise tout d’abord qu’il y a des limites de l’évaluation en évoquant notamment les récentes catastrophes nucléaires au Japon et souligne que le risque de l’évaluation est de glisser vers une objectivation qui masque les enjeux sociaux, politiques et économiques. Il décrit l’évaluation comme une approche plurielle, avec trois points de vue : gestionnaire, professionnel et démocratique. Il relève de nombreux conflits entre ces points de vue. Par exemple, lors de la dernière votation « pour la prise en compte des médecines complémentaires », les Suisses ont plébiscité les médecines complémentaires, alors que les experts les réfutaient. Jean-Nicolas Despland interroge enfin l’existence d’une révolution psychiatrique par rapport à un déterminisme social et historique. Il a opposé l’asile comme norme et la communauté thérapeutique comme changement. Partant de Fernand Deligny, il a noté que le désordre peut provoquer le changement. C’est dans cette optique que l’évaluation a à être un enjeu conflictuel pour dépasser l’approche normative de la médecine.

 

Jacques Gasser souligne l’indispensable de la collaboration et de la complémentarité entre les pratiques. Il relève que l’image de l’hôpital psychiatrique a changé ces 15 dernières années par rapport à celle de l’asile. Un effort important de désinstitutionnalisation a été fait, l’hôpital psychiatrique n’est plus le lieu essentiel de l’accompagnement psychiatrique, il est devenu moins central. L’hôpital psychiatrique ne peut être un lieu de vie, il y a des effets iatrogènes.

Il est aussi essentiel de légaliser la contrainte mais il existe encore un paradoxe : les psychiatres respectent le droit des patients de refuser des soins, mais ils ont en même temps un droit d’ingérence en participant à la préservation de l’ordre social. L’asile n’est plus à l’hôpital psychiatrique de Cery mais en prison où 30% des personnes incarcérées ont des problèmes psychiques graves. Respecter les droits des patients ne suffit pas, il y a des mesures sociales à prendre. Les psychiatres, s’ils en font trop, peuvent être accusés d’abus, et au contraire, s’ils n’en font pas assez et laissent sortir trop vite un patient peuvent être accusés de négligence par rapport à l’ordre social. Les réels abus restent tout de même rarissimes.

 

L’institution et sa qualité

Le professeur Pierre Bovet, médecin chef au Service de psychiatrie générale du Département de psychiatrie du CHUV, constate qu’à cette table ronde, il y a d’un côté des institutions et de l’autre des fondateurs. Les institutions qui parlent comme des institutions, il y a une prise de l’institution dans laquelle la personne disparaît, le lien disparaît. Il est question de maintenir des relations personnelles, mais l’idée, dans les années 1980, de passer des vacances avec les patients a disparu aujourd’hui, il y a quelque chose qu’on a perdu.

Pour Raymond Panchaud, l’enjeu est que l’institution maintienne ses valeurs fondatrices, et trouve des traducteurs. François Keller note que l’institution passe mais que le nom reste, il en est ainsi pour Claire-Lise Grandpierre dans le canton de Vaud, pour Fernand Deligny, qui a fait école et peut encore faire école pour des pratiques à inventer. Ce qui n’a pas fini de s’instituer reste une pratique ouverte.

Sylvie Arsever interpelle l’ensemble des intervenants quant au mode d’accueillir, et demande s’il y a une sélection des risques. Quelle opération de séduction est mise en place pour les personnes qui ne souhaitent pas être accueillies ?

Alain Riesen souligne que l’on ne peut être interpellé par les individus que si la pratique est ouverte aux enjeux sociaux et politiques. Il aborde la question du populisme qui utilise les glissements des populations vulnérables, qui ont peu d’outils pour se défendre. Chacun a une responsabilité. Il y a aussi la souffrance des soignants face au leurre d’un processus bureaucratique de qualité, qui impose un univers de contrôle et de rentabilité de l’institution en tant que système, bien loin de la prise en compte de l’humain.

Jean-Claude Métraux ajoute que l’on est dans un univers de maîtrise, de contrôle, de gestionnaire. Il précise qu’il y a à interroger l’institution, non pas parce qu’elle est mauvaise, mais pour qu’elle devienne démocratique. D’autre part, il note que sans un lieu d’accueil avec l’étiquette « institution », il n’y a pas d’humiliation, de stigmatisation.

Jacques Gasser souligne qu’il y a aujourd’hui beaucoup de moyens pour les patients psychiques et les personnes à l’Assurance Invalidité. Le risque est que certains diagnostics ne soient plus reconnus comme ouvrant des droits. Mais il précise qu’il faut quand même distinguer la tendance à la psychiatrisation générale de tout problème dans la société, comme le conflit qui est vite étiqueté en mobbing, la tristesse en dépression. La psychiatrie reste la question de la maladie psychiatrique, c’est à délimiter, conclut-il.

La formation des intervenants

 

Frédéric Vuissoz constate que les professionnels se réfugiant derrière leur statut ont des difficultés à tisser des liens avec les personnes en marge. D’autre part, la profession se met beaucoup de pression pour la réussite, il faut réussir, les aider et les contenir en même temps. En tant que tuteur de l'Office du tuteur général, on ne peut succomber à la tentation que tout marche, précise-t-il.

Il prend le contre-exemple avec l’employé de Securitas présent devant la porte principale de l'Office du tuteur général, qui repère comment gérer les tensions, de par le fait d'être là chaque matin depuis des années. Il relève d'un autre lien que celui pré-établi, légal et qui tourne autour de l’argent attribué à la personne. Cela a pour effet de diminuer la violence. Il y a une perte considérable sans ce rapport humain.

Alain Riesen ajoute que l'Office du tuteur général joue le rôle de fusible lorsque le réseau ne répond pas.

Janine Resplendino note que les institutions se connaissent peu et ne communiquent pas assez entre elles. Il n’y a jamais qu’une seule mission dans une institution, il est important de bien connaître la diversité du réseau pour lutter contre la modélisation des pratiques. Il y a à structurer une plate-forme de professionnels par rapport aux cas les plus marginaux. Elle ajoute que l’Etat a plusieurs missions, celle de financer, de contrôler ce financement, et celle de faire respecter les droits des patients. L’Etat est au milieu d’attentes et a la tâche difficile de fixer des normes sans qu’elles soient ni trop contraignantes — portant atteinte au droit des malades — ni pas assez — portant atteinte à la sécurité publique.

Jean-Nicolas Despland remarque que les normes ne sont pas de l’évaluation. Il conclut qu’un tel symposium est une forme d’évaluation qui a à devenir vivante, dans le respect de la différence et de la conflictualité.

Compte-rendu rédigé par Fabrice Amalric, Ingrid Portner

Lausanne, 3 juin 2011

Le chiffre de la parole